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　　“全國(guó)人民上協(xié)和”、城市大醫(yī)院人滿為患……這是當(dāng)前我國(guó)看病難的真實(shí)寫照。要解決這樣的就醫(yī)現(xiàn)狀，縣級(jí)公立醫(yī)院改革是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》，2014年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)增加到1011個(gè)，2015年將全面推開。取消藥品加成、破除以藥補(bǔ)醫(yī)，縣級(jí)醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)能力能否實(shí)現(xiàn)？改革中有哪些難點(diǎn)，如何實(shí)現(xiàn)破局？本報(bào)記者走進(jìn)山東諸城人民醫(yī)院展開實(shí)地調(diào)查。

　　營(yíng)收有增有減 補(bǔ)償尚有缺口

　　2012年12月31日，作為縣級(jí)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)單位之一，諸城市人民醫(yī)院正式執(zhí)行藥品零加成政策，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行同步調(diào)整。

　　效果如何，門診部主任曲培蓮都看在眼里：“以前患者老說我們這里‘技術(shù)高、藥品貴’，看完病就帶著處方走?，F(xiàn)在基本上都是拿著處方直接去藥房，價(jià)格都一樣?！彼幤妨慵映?，對(duì)于醫(yī)院而言，藥品收入?yún)s沒有因量的增加而大幅提高。2013年，諸城市人民醫(yī)院藥品收入29484.1萬元，同比減少3793.44萬元。

　　醫(yī)院營(yíng)收的“缺口”怎么辦？按照改革的頂層設(shè)計(jì)，來自政府的財(cái)政補(bǔ)貼以及部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，將用來彌補(bǔ)醫(yī)院的損失。

　　“政府按照藥品合理價(jià)差總量的20%補(bǔ)償，總共700萬，都已及時(shí)撥付到位。”不過，院長(zhǎng)李樹國(guó)一點(diǎn)都輕松不起來?！俺ズ侠硖岣哚t(yī)療服務(wù)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助的補(bǔ)償，醫(yī)院2013年虧損707.1萬元?！倍?，本來被預(yù)期可以作為收入增長(zhǎng)點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，在實(shí)踐中卻成了一把“雙刃劍”。2013年，諸城市人民醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)收入65227.25萬元，同比增加3391.93萬元，增長(zhǎng)5.49%。但如果細(xì)分，則耐人尋味：診查收入增加1280.41萬元，增長(zhǎng)843.55%；手術(shù)費(fèi)收入減少1217.02萬元，減少23.25%；手術(shù)量減少2392人次，減少16.35%。

　　“很多新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院做手術(shù)，那里報(bào)銷的比例高。”肝膽外科主任楊樹鋼分析說：“同樣的手術(shù)，你提價(jià)，患者就到別處去，你不提，藥品零加成的損失怎么辦？”

　　嚴(yán)格績(jī)效管理 倒逼醫(yī)院轉(zhuǎn)型

　　30歲的風(fēng)濕血液科副護(hù)士長(zhǎng)王永華，深感幸運(yùn)。醫(yī)院中層干部競(jìng)聘當(dāng)天，正趕上她回鄰縣老家訂婚?！岸颊f這種事是內(nèi)定的，我一個(gè)外縣人肯定沒戲?！钡粝聛韰⒓痈?jìng)聘的王永華最終成功入圍。

　　醫(yī)改帶來的變化，遠(yuǎn)不只體現(xiàn)在競(jìng)爭(zhēng)上崗。在分配激勵(lì)機(jī)制方面，醫(yī)院推行“二次分配”，擴(kuò)大科室的自主權(quán)?？咕幬锸褂帽壤?、醫(yī)療費(fèi)用控制、平均住院日等內(nèi)容，也被列入績(jī)效考核范圍，與職稱晉升、評(píng)先樹優(yōu)掛鉤。

　　分管醫(yī)改的黨委副書記丁亞文坦言：“醫(yī)改封死了走捷徑、不規(guī)范的口子，形成了倒逼機(jī)制，醫(yī)院重點(diǎn)在提高服務(wù)能力上下功夫?！?/p>

　　但既然是改革，勢(shì)必要面對(duì)諸多掣肘和壓力。人才的外流，是李樹國(guó)的“心頭之痛”。幾乎每年，醫(yī)院都會(huì)有三五個(gè)非在編技術(shù)骨干離職。李樹國(guó)很無奈：“基本上都是因?yàn)榫幹频膯栴}，市里這兩年每年特批我們10個(gè)研究生編制，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”

　　近年來，諸城市人民醫(yī)院努力實(shí)現(xiàn)在編人員與非在編人員同工同酬，2013年，全院在編人員工資平均增長(zhǎng)24%，非在編人員工資平均增長(zhǎng)36%。超聲醫(yī)學(xué)科主任祝林表示：“大家都有機(jī)會(huì)培訓(xùn)進(jìn)修，自然是越干越帶勁。”

　　在純利潤(rùn)下降的態(tài)勢(shì)下，如何保持醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，李樹國(guó)估算，即便是保持5%的工資年增長(zhǎng)，都將是一項(xiàng)不小的負(fù)擔(dān)。

　　發(fā)展動(dòng)力充足 亟須打破藩籬

　　一座7.1萬平方米的外科新大樓已然封頂，建成后諸城市人民醫(yī)院床位將增加到2700張?！澳馨l(fā)展到如此規(guī)模，也說明周邊群眾有這個(gè)需求。”李樹國(guó)覺得發(fā)展后勁非常充足，“我們有區(qū)位優(yōu)勢(shì)，濰坊市給我們的定位是打造濰坊南部區(qū)域醫(yī)療中心。也有技術(shù)水平保證，病人的外轉(zhuǎn)率一直非常低?！?/p>

　　“對(duì)于改革，我們從心底里擁護(hù)，但最終會(huì)形成什么樣的格局，大家心里有些迷茫?！贬t(yī)務(wù)科科長(zhǎng)劉兆剛認(rèn)為，縣級(jí)公立醫(yī)院需要更寬松的發(fā)展空間?！氨热?，目前三甲醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院相比，技術(shù)準(zhǔn)入的差距很大；作為二級(jí)醫(yī)院，我們本來有技術(shù)能力開展的項(xiàng)目卻不能開展，患者只能舍近求遠(yuǎn)。”

　　2010年到2012年，諸城市人民醫(yī)院每年的業(yè)務(wù)增量保持在27%以上。但2013年，這個(gè)速度放緩到2.2%。如此明顯的反差，折射出醫(yī)院在改革初期的摸索過程。諸城市衛(wèi)生局醫(yī)改辦主任馬術(shù)強(qiáng)認(rèn)為，在改革進(jìn)程中，縣級(jí)醫(yī)院的指令性動(dòng)作比較好做，諸如控費(fèi)、便民、惠民做得都挺好，“但改革需要各種配套政策，給衛(wèi)生事業(yè)創(chuàng)造條件、多松綁?！?/p>

　　記者手記：探尋公益和市場(chǎng)的平衡點(diǎn)

　　在醫(yī)療體制改革的大框架中，縣級(jí)醫(yī)院的角色舉足輕重。改得好，造福一方百姓；改不好，求醫(yī)問藥還是難。

　　應(yīng)該說，醫(yī)改確實(shí)讓患者得到了實(shí)實(shí)在在的好處。但成功的改革，應(yīng)該是既惠及群眾，又能釋放出醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的活力。否則，醫(yī)院自身不能發(fā)展壯大，最終損毀的是所有患者的利益。

　　當(dāng)前，無論是東部發(fā)達(dá)省份，還是西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，參與試點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院都遇到了些共性問題。全民醫(yī)保釋放出的巨大就醫(yī)需求，尚未轉(zhuǎn)化成醫(yī)院生存和發(fā)展的肥沃土壤。像諸城市人民醫(yī)院這樣部分過去發(fā)展迅速、擴(kuò)張較快的縣級(jí)醫(yī)院，在摸索中發(fā)展速度放緩。究其原因，還是政策缺乏差異化?？h級(jí)公立醫(yī)院改革，既要保證醫(yī)院的公益性，又要發(fā)揮市場(chǎng)作用。這中間的平衡點(diǎn)很難尋找，需要在加大政府支持力度的基礎(chǔ)上，多給醫(yī)院松松綁，讓公益的歸公益，市場(chǎng)的歸市場(chǎng)。（記者　卞民德）